漳州市城镇职工基本医疗保险政策规定全文

　　第九章　医疗费用结算

　　第七十二条医保中心与定点医疗机构医疗费用结算遵循“以收定支、总量控制、定额管理、合理支付”的原则区分门诊医疗费用与住院医疗费用，实行服务单元结算与服务项目结算相结合的方式。

　　（一）门诊医疗费用原则上由参保职工与定点医疗机构结算，从职工个人帐户支付或职工个人自付，属于规定范围的门诊特殊病种和治疗项目，达到“起付标准”以上，可由统筹基金支付的医疗费用，按第四、第五章规定办理。

　　（二）参保职工住院的医疗费用，自付部分由个人与定点医疗机构结算；应当由统筹基金支付的医疗费用，由医保中心与定点医疗机构结算。

　　（三）家庭病床的费用，达到“起付标准”以上、在“最高支付限额”以下的部分，个人负担部分比正常住院提高10个百分点。

　　第七十三条医保中心与定点医疗机构近月结算职工医保住院医疗费用，并实行“定额标准、增幅控制、超支共负、结余奖励”的办法。

　　（一）医疗保险定点医疗机构等级标准分为：一类：三级医院；二类：二级甲等医院；三类：五级乙等医院；四类：一级医院；五类：达标医疗机构；未进行等级评定的医疗机构，由医改办会同市卫生行政管理部门审核定类。

　　（二）不同类别的定点医疗机构采用不同的结算定额标准。定额标准原则上以上年度漳州市同等级（兼顾不同类型）医疗机构参保职工（公费医疗与劳保医疗人员）的评均住院床日平均床日费用和平均住院人次费用为基础，剔除不合理因素后确定。年终结算时按7%增幅控制，即：参保职工住院医疗费用超出定额标准、增幅在7%以下（含7%），按实际发生的医疗费用结算；住院医疗费用超出7%以上，其超出定额标准的部分，医疗机构承担70%，统筹基金支付30；住院医疗费用低于定额标准的，经劳动保障和财政部门批准，由医保中心从统筹基金支付节余医疗费用的70%，奖励医疗机构。

　　（三）医疗费用结算定额标准每年修订一次，原则上以上年度结算定额标准为基础，递增幅度控制在7%以下；若遇国家对医疗、药品价格调整，应及时调整定额标准。

　　（四）医疗机构于每月10日前将上月参保职工的住院人员名单、住院天数、医疗费用金额、费用清单和医疗收费收据等有关资料，报送医保中心审核。

　　（五）医保中心及时审核医疗机构报送的有关资料，并根据各医疗机构上月参保职工的出院人（次），按定额标准结算医疗费用。应由医保统筹基金支付的款额，每月20日前拨到医疗机构帐户；逾期每日加收0.2%的滞纳金。

　　（六）医保中心将一次性预留应付医疗机构医疗费用全年总额的5%，作为年终医疗机构质量考评的结算款。在次年元月结算上年度末月的医疗费用时，若医疗机构年度末月的医疗费用结算款不足抵留，应在接到医保中心通知的十日内缴足款额；逾期每日加收0.2%的滞纳金。

　　第七十四条参保职工住院医疗费用中，经医保中心确认的诊疗项目的费用，在定额标准范围内单独列帐结算。

　　第七十五条因严重自然灾害、事故或疾病暴发流行等因素引发的大范围、急重病人的医疗费用，计划生育手术及经鉴定认定的计划生育手术后遗症等的医疗费用，职工工伤和生育的医疗费用，医疗事故所增加的医疗费用，按（闽政[1999]文253号）有关规定结算。

　　第七十六条医保中心与定点医疗机构于每年年初就医保服务人群与范围、服务内容与项目、服务质量、医疗费用支付标准和结算办法、医疗费用审核与控制管理办法等进行充分协商，明确双方的责任、权利和义务，并签订医疗费用结算合同。

　　第七十七条定点医疗机构可根据服务业务量和医疗费用结算定额标准，向医保中心申请结算周转金。

　　第七十八条定点医疗机构要树立保障职工基本医疗的观念和高度责任感，加强内部管理，规范服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费，合理控制医疗服务成本，提高医疗服务质量。发现分解住院、超项目治疗、超范围用药等违规行为，要及时纠正并追回经济损失，同时接受有关规定的处罚。

　　第十章　定点医疗机构服务质量考核

　　第七十九条定点医疗机构服务质量考核的具体办法如下：（一）考核时间：季度考核与不定期考核相结合，年终总评。

　　（二）考核方式：由劳动保障部门会同卫生部门并聘请有关专家组成考核评定小组。

　　（三）考核内容1、精神文明建设（5分）：具有文明行医规范；向社会承诺窗口工作岗位职责；医护人员文明行医、礼貌待人，不以医谋私、违纪违法。

　　2、“医保”政策的制度建设（10分）：建立健全医改工作领导小组，并有分管领导负责，有专人做具体工作；有定期会议制度、定期报告制度。

　　3、严格执行医保的各项规定，切实做到“因病施治、合理检查、合理用药”（60分）。

　　（1）严格执行出入院标准，门诊能诊治的病人不收入院，不庆出院的病人，不能以任何借口为由要病人提前出院。（15分）

　　（2）坚持首诊负责制，不推诿病人，严格执行转院有关规定，不将本级别医院可治疗的患者转出。（5分）

　　（3）门诊处方管理（5分）。姓名、性别、年龄、保障码等内容填写清楚、正确；药品名称、规格、数量、用法书写清楚并符合用药规范；严格按规定执行药品和医疗服务项目价格，严格遵守医保用药规定司药。

　　（4）住院病历及收费的管理（20分）。病历首页各栏填写清楚、真实、准确；医嘱、检查、治疗及收费记录完整、及时、真实；严格按规定执行药品和医疗服务价格；严格遵守医保用药目录规定司药，使用应由个人自付一定比例的乙类药品应写明自费额度，自费药应写明“自费”，审批药品注明“审批”字样；出院带药有记录；无超收病人费用。

　　（5）特殊检查、特殊治疗的管理（10分）。申请单填写规范，病史、体征、申请理由、已做何种辅助检查和治疗填写清楚，并接有关规定办理审批手续。CT检查阳性率须大于60%，500MAX检查阳性率须大于60%，MRI须大于65%。

　　（6）返院管理（5分）。二次返院大于15天（含15天）。

　　4、医疗保险资料保存及电脑设施维修（10分）。处方及病历保存完好，门诊特殊病种和治疗项目使用的专用病历处方本单独保存；电脑操作人员培训合格上岗，自觉维护电脑设备。

　　5、参保人投诉情况（5分）。参保人投诉，经查实属院方违规或属院方责任的每例扣0.5分。

　　6、其它违反基本医疗保险有关规定的（10分）

　　第八十条奖罚办法年末由医改办会同劳动保障部门、卫生行政管理部门和财政部门，对定点医疗机构进行年度考核：总分为100分，对高于85分的（含85分），医保中心将全额支付预留考核结算款；低于85分的，每低1分，扣减1%的考核结算款；低于80分的，全部扣减。考核结算款在10日内由医保中心拨入医疗机构帐户，逾期加缴0.2%滞纳金。

　　严重违反医保政策规定而被通报的医疗机构不参加当年考核，并扣除其预留的考核结算款。

　　医疗机构被扣减的考核结算款转入医保统筹基金。

　　第十一章补充医疗保险

　　第八十一条补充医疗保险是指以市医保中心作为投保人，为参加全市城镇职工基本医疗保险的参保人员集体向商业保险公司投保，以参保职工作为被保险人，其发生的超过社会统筹基金最高支付限额以上的医疗费用的一部分由商业保险公司负责赔付的医疗保险办法。

　　补充医疗保险的保险费3/4由个人支付（由市医保中心分别于每年上半年和下半年从参保职工医疗帐户中分别提取），1/4由社会统筹基金支付。

　　第八十二条参保职工发生超过医保统筹基金最高支付限额（全市上年度职工年平均工资的四倍）的医疗费用，由商业保险公司赔付90%，参保职工自付10%。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额暂定为8万元（具体以医保中心与商业保险公司签署的合同为准）。

　　补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险费用结算年度一致。

　　第八十三条医改启动参加医保的职工，由市医保中心自当月起提取补充医疗保险费，当月起享受补充医疗保险待遇。

　　第八十四条补充医疗保险赔付范围与市医保基金支付范围的有关规定一致，经市医保中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用，由商业保险公司审核赔付。

　　第八十五条参保职工住院医疗费用和经市医保中心批准的特殊病种、特殊治疗的医疗费用超过年度统筹基金最高支付限额后，仍发生的医疗费用，先由本人垫付，医疗终结时由参保职工或其亲属直接凭医疗费用申请书、疾病证明、病历卡、医疗费用单据和IC卡等有关资料到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核对赔付款项数额，并在10天内赔付。

　　参保职工本人垫付的补充医疗保险费用数额超过1万元以上（含1万元）的，可向商业保险公司申请预结。

　　第八十六条本细则实施一年后，市医保中心应根据补充医疗保险运行状况，就补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额等提出意见，经医改领导小组同意后与商业保险公司协商调整。

　　第八十七条参保单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，可暂停其参保职工享受补充医疗保险待遇。

　　第八十八条保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决；协商解决不成的，可提请市医改领导小组裁决。