漳州市城镇职工基本医疗保险政策规定全文

　　第三十一条 参保职工凭医疗保险IC卡就医，发现IC卡与患者不符，医务人员应予拒绝并立即告知医保中心。

　　第三十二条 定点医疗机构和定点药店应当公开医疗管理办法、办事制度和收费标准。

　　第三十三条 建立对定点医疗机构、定点药店实行社会公众评议与劳动保障部门评议相结合的评议制度，督促定点医疗机构及定点药店改进服务质量。评议结果同时应作为医疗机构和药店年度考核的依据。

　　第三十四条 医保服务项目、服务设施及药品目录实行准入制度。医保服务机构应遵守国家、省、市制定的有关规定，超出规定的医疗费用，统筹基金不予支付。

　　第三十五条 各级医保中心要建立、健全对参保单位、定点医疗机构和定点药店实行监督检查的制度。医保中心有权检查定点医疗机构在诊断、检查、治疗过程中执行有关规定的有关材料（包括医疗处方、治疗报告单、病案、费用收据等）。

　　第三十六条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员不得有下列行为，违者由医改办按有关法律法规规定予以处罚。

　　（一）将非定点医疗机构的医疗费用、非医保基金支付范围的医疗费用列入医保基金支付和不按规定结算医疗费用；（二）不核验医保IC卡，将非参保对象的医疗费用纳入医保基金支付；（三）拒绝收治医保范围内病人，或拒绝使用医保IC卡结算医疗费用；（四）不坚持因病施治，故意限制门诊处方金额以及住院费用；（五）弄虚作假，套取医保基金；（六）违反价格管理有关规定收费，造成医保基金损失；（七）不严格按处方剂量配药；（八）非法换药，将处方用药换成《药品目录》以外的药品和其它用品；（九）故意给冒名顶替者开处方诊治疗；（十）以医谋私损害参保职工权益，增加医保基金开支；（十一）其它违反职工医保规定的情形。

　　第三十七条 参保单位不得有下列行为，违者由医改办按有关法律规定予以处罚。

　　（一）将不属于医保的人员列入医保范围；（二）少报工资总额，多报退休金；（三）将患有疾病和不符合招工条件的人员临时招聘到单位工作，为其办理医保；（四）向医保中心提供虚假凭证，造成医保基金损失；（五）虚报、重报医疗费；（六）违反医保有关规定的其它情形。

　　第三十八条 参保职工不得有下列行为，违者由医改办按有关法律法规规定予以处罚。

　　（一）将本人IC卡转借他人就医购药；（二）用他人的IC卡冒名就医购药；（三）伪造涂改处方、费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用；（四）违反医保有关规定的其它情形。

　　第三十九条 医保中心及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门视情节轻重分别给予批评教育、警告、没收违法所得、直至对责任人作出行政处分决定；构成犯罪的，移送司法机关依法追究法律责任。

　　（一）在审核报销医疗费用时，徇私舞弊、损公肥私的；（二）利用职便索贿受贿、谋取私利的；（三）工作失职或违反财经纪律，造成医保基金损失的；（四）不按规定将保费转入个人帐户和统筹基金的。

　　第四十条 参保职工的下列情形，不属于职工医保支付范围：（一）医保范围以外的医疗服务；（二）不按“方案”规定的就医行为；（三）不符合“方案”和医保有关规定的各种医疗费用；（四）在其他保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用；（五）住院病人不遵医嘱办理出院手续，自医疗通知出院次日起的费用；（六）违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自杀、自残发生的一切费用；（七）因交通肇事所发生的一切费用；（八）由医疗机构支付的医疗事故所发生的相关医疗费用；（九）司法医疗鉴定、劳务医疗鉴定费用；（十）不符合转诊、转院规定及未按规定报批所发生的医疗费用；（十一）未经物价、卫生主管部门批准、劳动保障行政部门同意纳入医保支付范围的医院自定项目，非协定处方的自制药品和实行医保新开展的检查、治疗项目，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价药品超出规定的费用；其它超出药品规定加成率收取的费用；（十二）无正当理由，跨年度一个月内未报销的医疗费用；医保IC卡遗失至申报挂失期间所发生的一切医疗费用；（十三）未经医保中心批准，转外就医的医疗费用；（十四）经有权鉴定部门认定事故责任后，属非本人责任的；（十五）未经医保中心同意，在非定点医疗机构和定点药店就医购药的；（十六）国家、省、市规定的其他不属于医保支付范围的医疗费用。

　　第四十一条 参保单位、定点医疗机构、定点药店和医保中心之间发生有关医保争议时，由争议双方协商解决，协商解决不成的，提请市医改领导小组裁决。

　　第三章 医疗机构与药品零售机构

　　第四十二条为医保提供服务的医疗机构除应符合劳社部发[1999]14号和闽劳办[1999]73号文规定外，还必须具备下列条件：

　　（一）通过卫生行政管理部门组织的“等级医院”和“达标医疗机构”评审。

　　（二）配有专职从事医保工作的管理人员、财务结算人员和电脑操作人员；

　　（三）具有完善的内部管理制度和与医保相配套的医疗服务程序及管理措施；

　　（四）执行漳州市统一的医疗收费标准（国家、省另有规定的除外）；

　　（五）实行优质服务，民意测验综合服务满意度达到80%以上。

　　第四十三条为医保提供服务的药品零售机构除应符合劳社部发[1999]16号和闽劳办[1999]74号文规定外，还必须具备下列条件：（一）能够供应国家、省和漳州市职工医保用药目录中的药品，并提供不间断服务；（二）配有专职从事医保工作的管理人员、财务人员和电脑操作人员；（三）具人完善的内部管理制度和与职工医保相配套的服务程序及管理措施；（四）执行漳州市统一的药品零售价标准（国家、省另有规定的除外）；（五）营业人员必须具有药学中专以上学历或持有市级以上医药、卫生行政管理部门核发的药工证，熟悉医保的有关规定，具有熟练审方、配方、复核能力；（六）三年内无受到各级医药、卫生行政主管部门、技术监督部门处罚记录的。

　　第四十四条符合条件的医疗机构和药品零售机构可申请承办医保服务业务，各级医改办在通盘考虑当地服务网点布鞋局、功能以及职工的医疗需求等因素基础上，确认其服务资格。

　　第四十五条各级医改办在接受医疗机构和药品零售机构申请之日起，30日内审核认定完毕，并将审核结果书面告知申请单位（或个人）。医改办对取得服务资格的医疗机构和药品零售机构授予服务资格证书。证书有效期两年，期满后须重新确认。

　　第四十六条承办医保业务的医保服务机构必须指定专人配合医保中心处理有关事务；必须严格控制进口、贵重药品的使用。急危重症及专科病人确需使用进口、贵重药品的，由科主任审批后使用；一天用药费用超过300元的，3天内应到医保中心补办审批手续；否则，统筹基金不予支付。

　　第四十七条承办医保业务的药品零售机构必须严格执行国家管理的政策、法规；健全配方责任制，严格按审方、配方、复核的程序进行配药。

　　第四十八条承办医保业务的服务机构名称、地址、所有制性质、法定代表人发生变化或发生合并、转让的，应及时同级医改办办理变更手续；机构撤销、停业的，应适时办理注销手续。

　　第四十九条市医改办定期对承办医保业务的服务机构进行检查和监督，并检查结果向社会公布。