漳州市城镇职工基本医疗保险政策规定全文

　　第四章　门诊特殊病种和治疗项目

　　第五十条参保职工在定点医疗机构门（急）诊就诊治疗或到定点药店购药，按年度累计达到统筹基金起付标准以上后，可由统筹基金支付一定比例费用的病种和治疗项目称为门诊特殊病种和治疗项目分甲、乙两类：

　　（一）甲类为：1、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；2、重症尿毒症透析；3、结核病规范治疗；4、器官移植抗排异反应治疗；5、精神分裂症治疗；6、危重病的抢救。

　　（二）乙类为：1、高血压病；2、糖尿病；3、再生障碍性贫血；4、慢性心功能衰竭；5、系统性红斑狼疮。

　　第五十一条患有门诊特殊病种疾病和要进行门诊特殊治疗的参保职工，应持县级以上（含县级）定点医院的专科副主任医师（及副主任医师以上）技术职称的医师做出诊断，出具诊断证明书，报送医保中心审批确定。

　　第五十二条患有门诊特殊病种疾病和进行门诊特殊治疗的参保职工，同时患有其他疾病的，其在定点医疗机构门（急）诊就诊治疗及在定点药店购药时，统筹基金只予支付属于门诊特殊病种和项目的费用；不属于门诊特殊病种和项目的费用，统筹基金不予支付。

　　第五十三条门诊特殊病种和项目的年度累计费用，由统筹基金支付的“起付标准”为上年度全市职工平均工资的12%；参保职工同时患有两种（及两种以上）门诊特殊病种的疾病，其进入统筹基金之前的费用统计按多病累计的办法计算。年度累计达到“起付标准”以上的医疗费用，按“方案”的有关规定办理。

　　第五十四条患有门诊特殊病种和治疗项目的参保职工，在就医购药时，必须使用市医保中心统一印制的《基本医疗保险病历处方本》，否则统筹基金不予支付。

　　第五十五条经医保中心确认的患有门诊特殊病种的疾病和进行门诊特殊治疗项目的治疗的参保职工，在定点医疗机构就诊治疗时，应建立完整的门诊病历资料；其就诊治疗或凭专用处方在定点药店购药时的费用，由职工个人与定点医疗机构或定点药店时的费用，由职工个人与定点医疗机构或定点药店结算；当费用年度累计达到“起付标准”以上时，则凭收费收据、门诊病历资料和处方到医保中心办理报销手续。

　　第五章　诊疗项目

　　第五十六条医保不予支付或支付部分费用的诊疗项目范围，按劳社部发[1999]22号文和省有关规定执行。

　　第五十七条医保支付诊疗项目的费用审批办法（一）参保职工在住院或转入住院之前在门（急）诊留床观察期间，因病情需要进行特殊检查或治疗时（一次性费用150元以上的），由检查医生填写申请单，经科主任审核签名后，报送医保中心审批；需要转到其他医疗机构进行特殊检查、治疗时，由副主任以上医师填写申请单，医院医务科审核盖章后报送医保中心审批。

　　（二）危重病人抢救时在定点医疗机构进行特殊检查或治疗时，参保职工或委托他人在事后三天内将经医疗机构医务科审核盖章的申请单、病历、检查报告等有关资料，报送医保中心补办审批手续，逾期不予受理。

　　（三）医保中心受理申报后，24小时内审批。

　　第五十八条医保支付费用的结算（一）属于医保支付部分费用的诊疗项目，经医保中心批准确认后，其费用先由参保职工个人自付15%，再接医保的规定支付。

　　（二）患有门诊特殊病种的病人在门（急）诊留床观察的诊疗费用，由参保职工先与定点医疗机构结算，20天内持审批单、检查报告单、收费收据等到医保中心报销，逾期不予受理（其费用并入门诊特殊病种结算）。

　　（三）参保职工住院期间的特殊检查或治疗的费用，属于职工自付的由职工个人与医疗机构结算；应由医保统筹基金支付的，由医保中心与定点医疗机构结算。

　　（四）定点医疗机构必须妥善保存特殊检查或治疗的报告单及有关资料。

　　（五）特殊检查和治疗中使用的人造器官等医用材料，必须选用国产产品。若使用进口产品，费用超过同类国产产品最高价格部分由职工个人自理（未超出部分个人支付30%，统筹基金支付70%）；无同类国产产品可供比照的，50%的费用由职工自理（剩下的一半，个人支付30%统筹基金支付70%）。

　　（六）未经批准的特殊检查或治疗的费用，统筹基金不予支付。

　　第五十九条纳入医保支付范围的大型医疗设备管理办法。

　　（一）根据卫生部和省卫生厅的有关规定，纳入医保支付范围的定点医疗机构的大型医疗设备应具有“大型医用设备配置许可证”和“大型医用设备应用许可证”；符合当地区域卫生规划并按国家有关质量管理规定技术检测合格，同时还应由持有“大型医用设备上岗人员技术合格证”的医疗技术人员操作，否则不得纳入医保支付范围。

　　（二）定点医疗机构新购大型医疗设备，必须符合区域卫生规划，经卫生行政管理部门和劳动保障部门审批后，可纳入医保诊疗项目。

　　第六章 家庭病床

　　第六十条 定点医疗机构开设家庭病床需经县级以上卫生行政管理部门审核批准，并逐步纳入社区服务范畴。

　　第六十一条开设家庭病床的定点医疗机构应具备下列条件：（一）具有家庭病床管理的专门机构，有专职人员负责家庭病床管理。

　　（二）具有健全的家庭病床管理的规章制度，包括完善的住院登记制度、病历书写与建立完整的家庭病床病历保管制度、接诊与巡诊医疗服务制度等。

　　第六十二条属于下列病种范围，同时符合住院条件的参保职工，可收住家庭病床：（一）中风偏瘫或瘫痪；（二）恶性肿瘤或血液病；（三）胶原性结缔组织病，如红斑狼疮等；（四）骨折需较长时间卧床或牵引治疗；（五）老年痴呆或其他老年性疾病；（六）晚期职业病。

　　第六十三条申请收住家庭病床的审批手续：（一）参保职工申办家庭病床治疗，须由定点医疗机构家庭病床专职医生签收住院申请，医务科审核盖章，连同单位证明报医保中心审批。

　　（二）医保中心在接到申请后，应于两天内受理完毕。

　　（三）收住家庭病床治疗，一周期不超过45天；超过一个周期的，应在期满7天前重新申办。

　　第七章　医保IC卡使用

　　第六十四条 医保IC卡是参保职工到定点医疗机构和零售药店就医、购药和结算医疗费用的专用卡。它记载了参保职工医疗保险档案资料和个人医疗帐户资金收支状况。IC卡由市医保中心统一制发并收取制作成本费，在职参加医保时发放，由参保职工个人保管使用，不得转借他人。

　　第六十五条参保职工使用医保IC卡时，医保服务机构经办人员必须按规定核检，发现伪造、冒用的，应予扣留并及时通知医保中心。

　　第六十六条参保职工可持IC卡到医保服务机构、医保中心查询本人个人医疗帐户资金和医疗费用状况。

　　第六十七条参保职工医保IC卡遗失，应凭本人身份证和单位证明及时到医保中心办理挂失手续，挂失期为10天，挂失期满仍未找到，应重新办理IC卡。不按规定办理挂失手续及挂失前造成的经济损失，由参保职工本人承担。

　　参保职工调离本市或亡故的，本人或家属应按规定到医保中心办理IC卡注销手续。

　　第八章　转外（院）就医

　　第六十八条符合下列情况之一者，可申办转外就医：（一）因诊断困难，经当地等级最高医院专家会诊后仍无法确诊者；（二）市内医疗机构无法治疗的疑难疾病；（三）专科医院的特殊病例；第六十九条申办转外就医的程序（一）参保职工因病情需要在本市范围内转院就医的，经本人申请，原医保服务机构出具建议书，由经治医生提供病历摘要，提出转外就医理由，经科主任签署意见，医院医务科加盖公章，医保中心审核批准后可转院就医；病情需要转往市外就医的人员，应有由本市获得为医保提供服务的最高等级的医院或专科医院出具转诊证明，经原所在地医保中心批准，可转外就医。

　　（二）因病情危急，来不及按规定办理报批手续的，可由定点医疗机构开具转诊证明先行转诊，但7天内须到医保中心补办报批手续。

　　（三）不按规定办理报批手续自行转院转诊的，医疗费用由本人自理。

　　第七十条转外就医的要求（一）定点医疗机构对转外就医患者应近规定严格把关，必须说明何种原因、理由，做何种检查、何种治疗等，认真把握标准。

　　（二）转外就医原则上只转一所上一级国家公立医院或专科医院。

　　（三）转外就医时间一般不超过30天，最长为2个月，超过2个月的需办理延期手续。

　　第七十一条转外就医医疗费用审批结算办法（一）转外就医所发生的医疗费用，在就医终结后，凭就诊医院收费单据、结帐清单、复式处方、病历卡、疾病证明、转外就医审批手续和IC卡到医保中心结算。

　　（二）转外就医发生的医疗费用严格按“方案”和有关规定执行，病人住入超标准病房，到营利性医疗单位诊治和自费项目的费用，统筹基金不予支付。

　　（三）未经医保中心批准转外就医的，医保中心不予支付医疗费用。