漳州市城镇居民基本医疗保险对象条件和医保办理流程

医疗服务管理和费用结算

　　第二十五条居民医保实行定点医疗机构管理（定点医疗机构与职工医保定点医疗机构相同），其范围和类别参照职工医保规定。参保人员应持本人医疗保险卡（以下简称医保卡）到定点医疗机构就医。医保卡由本人保管使用，不得转借他人使用。

　　第二十六条居民医保卡收取依法核定的制作工本费，具体可参照职工医保的医保卡使用及管理规定执行。原则上居民医保卡制作工本费用由个人自付。低保对象、重度残疾人及上述两类人员直系的未成年人、低收入家庭60周岁以上老年人等困难群体的医保卡首次工本费由政府帮助解决，医保卡遗失、损坏等补卡的费用由个人自付。

　　未成年人可自愿或根据需要制作居民医保卡。

　　第二十七条参保人员在统筹区外因疾病住院治疗和门诊特殊病种医疗，其报销需凭相关材料（住院需提供有效发票、费用汇总明细清单、出院小结等；门诊特殊病种医疗需提供有效发票、费用明细清单、门诊病历等。）到当地医保经办机构办理报销手续。

　　第二十八条参保居民在当年度内发生的医疗费用必须在下一年度三个月内(即3月31日前)到医保经办机构结算完毕。除不可抗力因素外，超过办理时间的，居民医保基金不予支付。

　　第二十九条医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

　　第三十条医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取项目结算、均值结算、单病种结算等方式。

　　第三十一条医疗保险经办机构每季度与定点医疗机构结算一次医疗费用，实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的95%，预留5%作为医疗机构质量考评的结算款,医疗机构质量考评的结算款根据年度考核情况返还。对医疗机构的考核参照《漳州市医改方案实施细则》的有关规定执行。经考核合格的，预留的质量考评结算款全额返还定点医疗机构。考核不合格的限期整改，经验收合格后再予以全额返还；验收不合格的，预留的质量考评结算款转入居民医保基金。

基金管理

　　第三十二条居民医保基金主要用于支付门诊特殊病种医疗费用和住院医疗费用。

　　第三十三条居民医保基金按分级管理原则，纳入社会保障基金财政专户管理，实行收支两条线，单独建账，专款专用，任何人不得挤占挪用。医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

　　第三十四条居民医保基金的银行计息按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入居民医保基金。

　　第三十五条各县（市）应于每年第一季度末将本医保年度征收居民医保费总额的5%向市级上解调剂金。完成市政府下达收缴任务数的县（市），医保年度内发生居民医保基金不足支付，实行市级调剂。由市级从该县（市）历年上缴市级调剂金先行调剂，调剂后仍有缺口的，缺口部分由市级调剂50%，所在地政府负担50%；对未完成市级下达收缴任务的县（市），由该县（市）政府先将收入任务缺口数补足，再实行市级调剂，调剂方法同上。

　　第三十六条市劳动保障部门会同市财政部门，可根据社会经济发展及居民医保基金运行情况，对居民医保费筹资标准、政府补助办法和医疗待遇等提出调整意见，经市人民政府批准后实施。

监督检查

　　第三十七条医疗保险经办机构负责对定点医疗机构进行监督检查，定点医疗机构应当予以配合。

　　第三十八条定点医疗机构违反居民医保管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，追回违规资金；情节严重的、年终考核不达标的，经居民医保主管部门同意可终止协议。

　　第三十九条参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第四十条劳动保障部门、医疗保险经办机构和劳动保障事务所（站）及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成居民医保基金流失的，依法、依纪给予党政纪处分；构成犯罪的，报请有关部门依法追究刑事责任。

附则

　　第四十一条因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费用，由同级人民政府解决。

　　第四十二条居民医保行政部门、医保经办机构、乡镇（街道）社区开展居民医保所需的人员和经费，由当地人民政府解决。

　　第四十三条本试行办法自2008年4月1日起施行。