漳州市城镇居民基本医疗保险对象条件和医保办理流程

居民医保基金来源和政府补助办法

　　第七条 居民医保基金来源：

　　（一）家庭、个人缴费为基金主要来源；

　　（二）各级政府补助；

　　（三）基金的利息收入和增值收入；

　　（四）社会慈善捐赠；

　　（五）法律、法规规定的其它收入。

　　居民医保基金及利息收入免征各种税费。

　　第八条居民医保的筹资标准及政府补助办法：

　　（一）成年人筹资标准为每人每年230元。其中中央、省、市、县（市、区）政府共补助92元，参保个人缴纳138元；

　　（二）未成年人筹资标准为每人每年80元。其中中央、省、市、县（市、区）政府共补助42元，参保个人缴纳38元；

　　（三）在以上基础上，对持有《中华人民共和国残疾人证》的重度残疾人，和持有《福建省最低生活保障领取证》的低保人员及上述两类人员直系的未成年人，参保个人缴费部分由政府全额补助；低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费在各级政府补助92元的基础上再由政府补助90元。政府对重度残疾人个人缴费部分的补助由残疾人就业保障基金安排；政府对城市低保对象和重度残疾人直系的未成年人和低收入家庭60周岁以上老年人个人缴费的补助由政府从社会捐赠资金或预算安排资金统筹解决。

　　第九条政府补助资金由各级财政部门每年列入预算并及时补助到位。除中央和省级政府补助外，各县（市、区）财政要按规定足额安排补助资金，市、区两级政府按现行财政体制分别负担50％，其它县（市）由同级政府承担。

　　第十条鼓励有条件的企业对职工符合供养条件的直系亲属的家庭缴费部分给予适当补助，单位补助资金给家庭缴费的部分实行税收鼓励政策，按国家有关规定执行。家庭成员中直系亲属参加职工医保其个人账户如有结余，经申请确认后可为其直系亲属从个人账户划转居民医保个人缴费部分。

　　第十一条参加居民医保的人员，可参照职工医保的做法参加城镇居民商业补充医疗保险。

居民医保待遇

　　第十八条居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，按照职工医保的有关规定执行。

　　第十九条未成年人执行职工医保用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围外，增加劳动保障行政部门规定的儿童用药品种和医疗服务项目。

　　第二十条居民医保实行住院医疗补偿和门诊特殊病种医疗补偿相结合的办法。

　　在辖区内住院医疗和门诊特殊病种医疗的补偿办法具体见下表：

	门诊特殊病种补偿		住院补偿		年度累计封顶线
不同级别 医院	起付线	补偿比例	起付线	补偿比例	门诊特殊病种和住院补偿年度合并累计
社区医疗机构及一级医院	800元	60%	100元	80%	35000元（不含起付线和个人自付比例部份）
二级医院		55%	200元	60%
三级医院		45%	800元	50%
备注:1、社区医疗机构：指乡镇卫生院、厂矿医院、社区卫生服务站。
2、住院起付线按次计算；门诊特殊病种起付线按年度计算，补偿比例按就诊时间顺序计算。

　　备注:1、社区医疗机构：指乡镇卫生院、厂矿医院、社区卫生服务站。2、住院起付线按次计算；门诊特殊病种起付线按年度计算，补偿比例按就诊时间顺序计算。3、各种起付线年度内累计达到3000元，不再扣起付线。

　　在辖区外住院和门诊特殊病种的医疗费用，由个人先行自付10%，再按辖区内规定的补偿标准执行。

　　第二十一条成年人门诊特殊病种包括：

　（一）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗

　　１、重症尿毒症透析

　　２、器官移植抗排异反应治疗

　　３、精神分裂症治疗

　　４、危重病抢救

　　５、再生障碍性贫血

　　６、系统性红斑狼疮

　　(二)未成年人门诊特殊病种包括：

　　１、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗

　　２、重症尿毒症透析

　　３、器官移植抗排异反应治疗

　　４、精神分裂症治疗

　　５、危重病抢救

　　６、血友病

　　７、再生障碍性贫血

　　８、糖尿病

　　９、癫痫病

　　１０、系统性红斑狼疮

　　参保人员门诊特殊病种及治疗项目，由二级及以上定点综合医院或专科医院专科副主任及以上医师做出临床诊断，报属地医疗保险经办机构审核确认。

　　第二十二条参保居民符合计划生育政策生育的，顺产一次性补偿400元，剖腹产一次性补偿800元。

　　第二十三条对低保对象、重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人等困难群体，其起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上、最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用个人负担有困难的，可通过医疗救助、社会捐助等渠道帮助解决。

　　第二十四条有下列情形之一的，参保居民就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：

　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗以及国内非医保定点的盈利性医院治疗的；

　　（二）自杀、自残的（精神病除外）；

　　（三）打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的；

　　（四）交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担责任所产生的医疗费；

　　（五）因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用；

　　（六）在诊治中存在弄虚作假发生的医疗费用；

　　（七）国家和省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。